Déclaration La Presse

1

Renseignements sur le client final

À compléter par le client.

Entreprise / Organisation *

Adresse (numéro et rue) *

Complément app., bureau, suite

Ville *

Code postal *

Province / État *

Pays *

Personne-ressource (nom) *

Fonction ou titre

Courriel *

Téléphone

2

Modalités de la licence

Intermédiaire en charge de la revue de presseCision

Durée de la licence - Revue de presse numérique

Date de début *

Date de fin *

3

Déclaration du lectorat et de la volumétrie

À compléter par le client final.

Nombre d'employés qui reçoivent ou qui ont accès à la revue de presse *

Volume mensuel global d'articles reçus, toutes sources confondues (cocher une seule case) *

Moins de 299 300 à 499 500 à 999 Plus de 1 000

4

Attestation et signature du client final

J'atteste que les renseignements déclarés dans le présent formulaire sont exacts et complets. Ces renseignements serviront à établir le montant des redevances dues pour le répertoire de La Presse.

Nom du signataire *

Fonction ou titre

Signature * nom saisi tenant lieu de signature

Date *